Contoh Blanko Permohonan Pelayanan POSBAKUM Perkara Perdata

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri/Agama/Mahkamah Syari’ah ………………..

Di

……………………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	Abdul Raswinto
Tempat, tanggal lahir	:	Jakarta, 1 Januari 1974
Jenis Kelamin	:	Laki-laki
Pendidikan	:	SLTA
Pekerjaan	:	Karyawan Swasta
Alamat	:	Jalan. Candi walang Lrg. Purbo No. 2 RT/RW 03/03 Kelurahan Lawang – Banjarmasin

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan layanan Jasa Bantuan Hukum secara cuma-cuma pada POSBAKUMADIN di Pengadilan Negeri/Agama/ Mahkamah Syari’ah ………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : [1] Surat Gugatan atau Surat Permohonan, [2] Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

.......................................... 2012

Hormat Pemohon,

(………………….)

SURAT KETERANGAN

Nomor : 003/Rt.03/I-04/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT/RW 03/05 Kelurahan Lawang Banjarmasin, menerangkan bahwa :

Nama	:	Abdul Raswinto
Jenis kelamin	:	Laki-laki
Tempat/tgl. Lahir	:	Jakarta, 1 Januari 1974
Warga negara	:	Indonesia
Status Perkawinan	:	belum kawin/kawin/janda/duda
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	Karyawan Swasta
No. Kartu keluarga/NIK	:	123-456-789
Alamat	:	Jln. Candi walang Lrg. Purbo No. 2 RT/RW 03/03 Kelurahan Lawang – Banjarmasin
Keterangan ini dibuat untuk keperluan	:	Membuat Surat Keterangan Tidak Mampu/  Miskin, untuk mendapatkan bantuan hukum secara cuma-cuma pada POSBAKUMADIN pada Pengadilan Negeri Banjarmasin Mengenai Gugatan atau Permohonan …………………………………..

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 04 Februari 2012

Ketua Rukun Tetangga 03

MUH. JAMHARI